Complexo QRS

O complexo QRS representa a despolarização ventricular e é a principal assinatura elétrica da massa miocárdica no eletrocardiograma (ECG). Sua análise permite avaliar condução intraventricular, presença de necrose, sobrecargas e alterações estruturais.

Este resumo esquemático integra os conceitos fundamentais necessários para interpretar o complexo QRS dentro de uma abordagem morfológica sistemática.

Ativação Ventricular

Após o atraso fisiológico no nó AV, o estímulo percorre rapidamente o sistema His-Purkinje, promovendo ativação ventricular coordenada no sentido ápice–base.

A ativação ventricular pode ser compreendida em três vetores principais:

1. Vetor Septal (inicial – 10 a 15 ms)

• Direção: esquerda → direita e anteriormente
• Corresponde à despolarização do septo interventricular
• Gera:
  • Pequena onda r em V1
  • Pequena onda q em D1, aVL, V5 e V6

2. Vetor da Parede Livre (30 a 40 ms)

• Direção: esquerda, inferior e posterior
• Representa a ativação predominante do ventrículo esquerdo
• É responsável pela maior parte da amplitude do QRS
• Gera:
  • Onda S em V1
  • Onda R alta em V5 e V6

3. Vetor Basal (final – 20 a 30 ms)

• Direção: superior, direita e posterior
• Pode gerar:
  • Pequenas ondas s em derivações laterais
  • r’ terminal em V1

A soma vetorial desses três momentos forma o complexo QRS observado no ECG de superfície.

Formação das Ondas do Complexo QRS

Onda Q

• Primeira deflexão negativa do complexo
• Pode ser fisiológica ou patológica

Onda Q fisiológica (septal):

• Pequena
• Estreita (< 30 ms)
• Profundidade < 25% da onda R
• Presente em D1, aVL, V5 e V6

Onda Q patológica:

• Mais larga e profunda
• Sugere Áreas Eletricamente Inativas (necrose/fibrose)
• Deve estar presente em pelo menos duas derivações contíguas

Critérios detalhados são discutidos no artigo de Áreas Eletricamente Inativas e em Ondas Q patológicas.

Onda R

• Primeira deflexão positiva do complexo
• Representa a ativação da massa ventricular predominante

Nas derivações precordiais:

• Espera-se crescimento progressivo da onda R de V1 até V4
• A zona de transição (R = S) ocorre habitualmente entre V3 e V4

Alterações na amplitude da onda R podem indicar:

• Sobrecargas ventriculares
• Áreas Eletricamente Inativas
• Alterações posicionais ou variantes da normalidade

Onda S

• Deflexão negativa após a onda R
• Representa forças elétricas tardias dirigidas posteriormente
• Predomina nas derivações precordiais direitas (V1–V2)

Nomenclatura do Complexo QRS

• Letras maiúsculas: ondas ≥ 5 mm
• Letras minúsculas: ondas < 5 mm

Exemplos:

• qRs
• rSr’
• RS
• QS (complexo totalmente negativo)

A presença de uma segunda deflexão positiva após R deve ser denominada R’.

Valores de Normalidade

Duração

• Normal: 60–100 ms
• Limítrofe: 100–119 ms
• Alargado: ≥ 120 ms

Eixo Elétrico

• Normal: aproximadamente entre −30° e +90° no plano frontal

Progressão da Onda R

• Crescimento progressivo de V1 até V4
• Transição usual em V3 ou V4

Alterações do Complexo QRS

1. Alterações de Duração

O alargamento do QRS indica atraso na condução intraventricular.

Principais causas:

• Bloqueio de ramo direito
• Bloqueio de ramo esquerdo
• Ritmo ventricular
• Pré-excitação ventricular
• Bloqueios intraventriculares periféricos

O QRS largo deve sempre ser interpretado dentro do contexto clínico e do padrão morfológico específico.

2. Alterações de Amplitude

A amplitude do QRS reflete principalmente a massa ventricular e a transmissão do sinal elétrico.

Aumento de amplitude

• Sobrecarga ventricular esquerda
• Sobrecarga ventricular direita
• Sobrecarga biventricular

Baixa voltagem do qrs

Definição:

• QRS < 5 mm em todas as derivações dos membros
• QRS < 10 mm em todas as derivações precordiais

Pode estar associada a:

• Cardiomiopatias infiltrativas
• Tamponamento pericárdico
• DPOC
• Obesidade
• Infarto prévio

A baixa voltagem pode reduzir a sensibilidade dos critérios de hipertrofia ventricular.

3. Alterações do Eixo Elétrico

O desvio do eixo do QRS pode ocorrer por:

• Bloqueio divisional anterossuperior
• Bloqueio divisional posteroinferior
• Sobrecarga ventricular esquerda
• Áreas Eletricamente Inativas
• Alterações posicionais

4. Alterações Morfológicas

Ondas Q patológicas

• Associadas a fibrose miocárdica
• Devem ser analisadas em derivações contíguas

Fragmentação do QRS

• Presença de entalhes ou múltiplos “notches”
• Pode ocorrer com QRS estreito ou largo
• Associada a fibrose, cicatriz e heterogeneidade de condução

5. Alterações da Progressão da Onda R no Plano Horizontal

Progressão Lenta da Onda R

• Ausência de crescimento progressivo de V1 a V4
• Onda r pequena em V3
• Pode ocorrer por:
  • Infarto anterior antigo
  • Bloqueio divisional anterossuperior
  • Sobrecarga ventricular esquerda
  • Variante da normalidade (rotação horária)

Sua associação isolada com infarto anterior é limitada.

Onda R Alta em V1 e V2

• Relação R/S > 1 em V1 ou V2
• Pode representar:
  • Áreas Eletricamente Inativas lateral (equivalente de onda Q)
  • Bloqueio de ramo direito
  • Sobrecarga ventricular direita
  • Cardiomiopatia hipertrófica
  • Pré-excitação ventricular
  • Dextrocardia
  • Mau posicionamento de eletrodos
  • Variante da normalidade

A interpretação depende da análise conjunta da duração do QRS, eixo elétrico e alterações associadas.

Referências

1. Scheffer MK, Ohe LN, Alencar Neto JN de. Manual Prático de Eletrocardiograma do Setor de Emergências do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia . São Paulo: Editora dos Editores; 2022.
2. Alencar Neto JN de. Tratado de ECG . Salvador: Sanar; 2022.
3. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022 . Arq Bras Cardiol. 2022;119(4):638-680.
4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) . Eur Heart J. 2019;40(3):237-269. doi:10.1093/eurheartj/ehy462.
5. Das MK, Khan B, Jacob S, Kumar A, et al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease . Circulation. 2006;113(21):2495-2501. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595892.