Onde está o bloqueio? Anatomia funcional dos BAVs

O bloqueio atrioventricular (BAV) é tradicionalmente classificado em primeiro, segundo e terceiro graus. Essa classificação é útil do ponto de vista descritivo. No entanto, ela não responde à pergunta mais importante do ponto de vista fisiológico: onde está o bloqueio?

A anatomia funcional do sistema de condução determina o comportamento eletrocardiográfico dos BAVs. Mobitz I, Mobitz II, 2:1 ou bloqueio total são expressões elétricas de propriedades distintas do nó AV e do sistema His-Purkinje. Entender essas propriedades permite inferir, com maior precisão, a localização anatômica do distúrbio.

Este artigo tem foco exclusivamente conceitual: discutir como as características eletrofisiológicas de cada segmento do sistema de condução explicam os diferentes padrões de bloqueio observados no ECG.

Anatomia funcional do sistema de condução

O impulso elétrico percorre uma sequência organizada:

• Nó sinusal
• Miocárdio atrial
• Nó atrioventricular (nó AV)
• Feixe de His
• Ramos direito e esquerdo
• Rede de Purkinje

Do ponto de vista anatômico e eletrofisiológico, o sistema pode ser dividido em três grandes territórios quando pensamos em BAV:

• Supra-His (nodal)
• Intra-His
• Infra-His (sistema His-Purkinje distal)

Cada um desses segmentos possui propriedades próprias de condução.

O nó AV: condução decremental

O nó AV é composto por fibras com condução lenta e dependente do cálcio. Sua principal característica eletrofisiológica é a condução decremental: quanto mais precoce ou frequente o estímulo, maior o atraso na condução.

• Filtrar frequências atriais elevadas
• Garantir tempo adequado de enchimento ventricular
• Permitir adaptação autonômica rápida

No ECG de superfície, a atividade do nó AV é representada majoritariamente pelo intervalo PR.

O sistema His-Purkinje: condução rápida e não decremental

Diferentemente do nó AV, o sistema His-Purkinje apresenta:

• Condução rápida
• Dependência de canais rápidos de sódio
• Comportamento do tipo “tudo ou nada”

Não há, em condições fisiológicas, condução decremental significativa nesse território. Quando ocorre bloqueio, ele tende a ser súbito, sem prolongamento progressivo prévio.

Bloqueio nodal (supra-Hissiano)

O bloqueio nodal ocorre no interior do nó AV ou na transição nodal-His proximal.

Base fisiológica

Como o nó AV apresenta condução decremental, o aumento progressivo do atraso de condução é uma consequência natural de sua fisiologia. Assim, quando observamos:

• Prolongamento progressivo do PR
• Batimentos agrupados
• Pausas menores que dois intervalos RR prévios

estamos observando a expressão elétrica de uma propriedade nodal.

O fenômeno de Wenckebach é, portanto, a manifestação clássica de bloqueio nodal.

Expressão eletrocardiográfica típica

• QRS estreito
• Intervalo PR variável ou progressivamente prolongado
• Ritmo de escape juncional em casos de bloqueio total nodal

Do ponto de vista conceitual, o bloqueio nodal reflete uma alteração quantitativa da condução (mais lenta), e não uma falha abrupta estrutural.

Bloqueio intra-His: a zona intermediária

Entre o nó AV e os ramos ventriculares existe um segmento curto, porém funcionalmente relevante: o feixe de His.

O bloqueio intra-His é menos intuitivo no ECG de superfície. Pode apresentar características mistas:

• PR fixo ou discretamente prolongado
• QRS estreito ou discretamente alargado
• Padrões que simulam Mobitz I ou Mobitz II

O ECG convencional não registra diretamente a atividade do feixe de His. A distinção definitiva entre bloqueio nodal e intra-His frequentemente requer estudo eletrofisiológico invasivo.

Bloqueio infra-His (sistema His-Purkinje)

O bloqueio infra-His envolve os ramos direito e esquerdo ou o sistema de Purkinje distal.

Base fisiológica

Como o sistema His-Purkinje não apresenta condução decremental significativa, sua falha tende a ocorrer de forma abrupta. Assim, no ECG observamos:

• Intervalo PR fixo antes da falha
• Onda P súbita não conduzida
• Ausência de prolongamento progressivo prévio

Esse comportamento é típico do padrão descrito como Mobitz II.

Bloqueio atrioventricular total e a origem do escape

No bloqueio AV de terceiro grau, a localização anatômica pode ser inferida pela morfologia e frequência do ritmo de escape.

• Escape juncional: QRS estreito, frequência mais elevada → sugere bloqueio nodal
• Escape ventricular: QRS alargado, frequência mais baixa → sugere bloqueio infra-His

Quanto mais distal o bloqueio, mais lento tende a ser o ritmo de escape.

O padrão 2:1 e os limites do ECG

No bloqueio 2:1, a cada duas ondas P uma é conduzida. Não é possível observar se haveria prolongamento progressivo do PR, o que impede a classificação direta como Mobitz I ou II.

Do ponto de vista anatômico, o bloqueio 2:1 pode ser nodal, intra-His ou infra-His.

Inferência anatômica: raciocínio probabilístico

• Condução decremental sugere nó AV
• Falha súbita com PR fixo sugere sistema His-Purkinje
• QRS alargado aumenta probabilidade de bloqueio distal
• Ritmo de escape lento e ventricular sugere bloqueio infra-His

A localização anatômica do BAV pelo ECG é probabilística, baseada nas propriedades eletrofisiológicas de cada segmento.

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Conclusão

A classificação tradicional descreve o que vemos no ECG. A localização anatômica explica por que vemos.

Perguntar “onde está o bloqueio?” é substituir a descrição eletrocardiográfica por um raciocínio fisiológico.

Referências

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